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常见缺铁性贫血诊治的误区有哪些?

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作者:李柳 主任医师 中国中医科学院西苑医院 血液病科

缺铁性贫血是由于各种原因引起体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少引起的贫血。各年龄段均可发病,育龄期女性及婴幼儿发病率较高。全世界约有10%-30%的人群有不同程度的缺铁,男性发病率约10%,女性大于20%,亚洲发病率高于欧洲。我国某地区流调数据显示青春期女性和孕妇缺铁患病率高达40-60%以上,因此缺铁性贫血是广泛影响世界各国的重要健康问题。虽然缺铁性是血液科最常见的一个可防可治愈的一种贫血,但在我们工作中却发现很多病人对这个病的认识存在较多误区,以致长期贫血给患者带来诸多的身心危害。

误区一:延误诊治

“大夫,这几年每年体检都说我贫血,也没特别难受就没来医院看,以为吃点红枣或保健品补补血,加强身体锻炼就好了,没想到越来越严重了,现在连走道儿都费劲”。

门诊经常见到拿着好几年体检报告来就诊的,我基本能判断是个缺铁性贫血患者,因为缺铁性贫血一般起病比较缓慢,临床表现没有特异性,往往都是体检发现有贫血或重度贫血才来就诊,有的甚至出现心脏扩大、心功能不全等贫血性心脏病等不可逆的严重并发症才来医院就诊。

什么情况需要考虑有贫血,需要做哪些检查?

缺铁性贫血常见表现

贫血时血液携氧能力减弱,各系统器官可以出现缺血缺氧表现,如易疲乏、活动后心慌、气短较常见,面色萎黄或苍白、食欲减退,皮肤干燥、毛发枯疏、少光泽等,还可伴有头痛、头晕、耳鸣、注意力不集中、记忆力减退,学习及工作能力下降,失眠,严重者甚至晕厥。部分可表现出异食癖,口腔炎,指甲变平甚至凹下呈勺状,皮肤干燥皱褶等贫血表现。

缺铁性贫血常见病因

常见于婴幼儿,青春期及育龄期女性,有慢性出血导致铁丢失(如月经量偏大,分娩时有较多出血,长期少量痔疮出血,鼻出血及消化道出血等)及较长期挑食偏食、胃肠功能紊乱及饮浓茶等导致铁的摄入不足及吸收不良。

如有以上贫血相关症状及或有以上引起贫血的原因就需要及时到血液专科就诊。

缺铁性贫血的诊断

典型的缺铁性贫血诊断比较容易,检查简单,一般查血常规及缺铁性贫血常规检查就基本可以明确诊断。但重要的是需要积极寻找导致缺铁的原因,如便潜血、C13幽门螺旋杆菌呼气试验或必要时进行胃肠道相关检查;阴道出血的女性应该进行妇科检查;或慢性炎症或肿瘤性疾病相关排查等。

患者朱某某,男性,70岁,初诊时由家属推入诊室,面色苍白,气短喘促,怕冷,纳差,夜间不能平卧,四肢水肿等。自诉贫血多年,有痔疮出血史,既往补铁治疗效果不好,血红蛋白从未超过70g/L。检查:血红蛋白32g/L,红细胞呈小细胞低色素,外周血形态分类成熟红细胞中心浅染区扩大,血清铁蛋白明显降低,BNP升高,心脏彩超显示心脏扩大,无基础心脏病,肝肾功能正常。诊断为缺铁性贫血,贫血性心脏病。治疗建议输血支持,后因血源紧张未能输血,肛肠科行痔疮止血及根治性治疗。补铁治疗:中成药益中生血胶囊及中药汤剂辨治以温阳益气,健脾生血。1周后患者自觉症状改善,水肿减轻,便次增多,查HB 37g/L,调整中药加强健脾,余治疗同前。3周后HB 85g/L, 6周后HB108g/L,8周后HB128g/L, 患者水肿基本消失,症状明显改善,血清铁蛋白上升至正常,减量补铁药。

此例患者因痔疮出血导致长期贫血,没有及时规范诊治,导致重度贫血及贫血性心脏病。通过含铁中成药补铁治疗,配合中药汤药改善水肿乏力纳差等症状,起效较快,症状改善明显,体现出中医药治疗本病的优势。

误区二:治疗不规范

“大夫, 我诊断了缺铁,我不想吃铁剂,我本来就有胃病,铁片一吃就胃痛,拉肚子,能不能给我开点阿胶,不都说那个阿胶能补血”

不能正确合理补铁治疗,这种情况临床较常见。指南推荐的治疗:

输血治疗

有输血适应症患者;一般不主张(一般补铁2周左右血红蛋白会有不同程度上升)

补铁治疗

治疗性铁剂分为无机铁和有机铁;按应用途径分为口服铁和静脉铁。

口服铁剂中无机铁以硫酸亚铁为代表,有机铁包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁和多糖铁复合物等;口服铁剂部分患者会有胃肠道反应,如正确服用大多数患者还是能耐受。另外某些元素铁含量较高的中成药也同样能起到治疗作用,且对胃肠道刺激小。建议服用铁剂的同时服用维生素C促进铁的吸收。如每天口服100mg元素铁,持续治疗4~6周血红蛋白无变化,或上升<10g/L者,需积极查找原因。

静脉铁剂适应证:口服吸收不良、不能耐受口服铁剂、铁需求量超过口服铁能满足的最大量,或患者对口服铁剂的依从性不好。静脉铁剂主要有蔗糖铁、低分子右旋糖酐铁等6种。补铁的总需量严格按照公式计算个体的补铁量,同时将补充贮存铁考虑在内。

因静脉补铁有出现过敏的风险及使用不方便等,主张能口服就不静脉补充。

“网上购买的进口补铁口服液行不行”?一般不行,需要注意看说明书上含铁量能否达到治疗量。一般口服液是属于保健品,往往含铁量达不到治疗量。

病因治疗

应改善不良饮食习惯,育龄期女性可以预防性补充铁剂,补充铁元素60mg/d;月经过多引起的应调理月经,寻找月经增多的原因及针对缺铁原因进行相关排查与治疗等。

建议遵医嘱合理用药、规范治疗。

“大夫,我这缺铁性贫血都反复好几次了,是不是好不了了?”临床也常常见到这样因贫血反复就诊的患者。

病情反复主要原因如下:首先可能是服用铁剂疗程不够,患者感觉好一点或查血红蛋白正常了就擅自停药。铁剂一般需要服用3个月甚至更长时间或复查血清铁蛋白等指标达标才能停药,建议停药谨遵医嘱。其次导致缺铁的原因未找到或未解除,建议积极查找引起缺铁的原因并针对性治疗。如月经调理,痔疮根治及消化道出血的诊治等。

误区三:饮食调养不合理

“大夫,我天天吃各种营养保健品和补血药,怎么还会贫血”?

缺铁性贫血饮食调养很重要,饮食不当可诱发或加重贫血,如各种成分不明的保健品或补血的营养品,油炸、肥甘、生冷及不易消化食物,可能还会引起胃肠功能紊乱影响补铁效果。

建议合理膳食,积极发挥中医“食疗”特长,科学调摄饮食,可以增助药力。饮食有节,勿偏食挑食,宜食营养丰富、易消化且具含铁量高的如动物肝脏、瘦肉类、蛋及豆制品等优质蛋白的食物及富含维生素C较高绿叶蔬菜和山楂等可促进铁的吸收,少食碱性食物,忌饮浓茶、咖啡等影响铁吸收。

下面我们来看看中医药如何发挥作用?

单纯吃中药汤药调理,行不行?不行!

单纯吃补血的中成药,行不行?一般不行!因为不是所有补血的中成药都有补铁的作用或铁含量达不到补铁治疗的需要。尤其不建议单纯服用阿胶等胶类滋腻之品,不仅达不到补铁的效果可能还会加重胃肠道负担影响补铁效果。

只补含铁剂的药物行不行?

有的可以,但大多数患者还是需要服中药调理,通过中药辨证施治个体化治疗,可以起到以下作用:其一针对贫血患者一般脾胃功能较差,对铁剂耐受及吸收差,通过中药调理脾胃可减轻铁剂胃肠道反应,增加铁吸收,增强疗效。其二可以针对导致缺铁的原因如女性月经偏多等,失血改善了才可以避免贫血的反复。其三可以改善贫血患者阴阳寒热失调常常伴有的乏力,头晕,心悸,怕冷,失眠,纳差,腰酸,痛经,便秘或便溏等症状。另外,针对个体的中医非药物疗法(包括针灸、各种物理疗法、穴位贴敷等)可以辅助改善缺铁性贫血的伴发症状如便秘、腹泻、怕冷、乏力、失眠、月经不调等。

张某,女性,36岁。血小板明显升高(731*109/L伴轻度贫血(红细胞呈小细胞低色素)就诊,询问有长期月经量偏大,乏力。患者一来就说“大夫,我体检发现血小板升高,前面看大夫建议我做骨穿,我比较害怕来找您看看”。确实有的缺铁性贫血患者会有血小板轻度升高(通常400-500*109),此例患者血小板明显升高,考虑到有贫血及慢性失血史,让患者做了缺铁性贫血相关筛查,符合缺铁性贫血诊断,经过2月余补铁治疗及中药汤药调理月经后患者血红蛋白恢复正常,血小板逐渐也恢复正常,月经量减少。

这种以血小板升高来就诊的患者也比较常见,有时容易误诊。如伴有小细胞低色素贫血,询问有导致缺铁的原因,需要首先排除缺铁性贫血,可以避免做骨穿等有创检查,同时中药调理月经预防疾病的反复。

缺铁性贫血是门诊最常见的诊断简单、通过合理诊治起效快、疗效好且一般能根治的可防可治的一种贫血,但往往存在以上种种误区导致诸多的身心危害。建议大家如出现贫血相关症状及有慢性失血等原因,及时到血液专科及时诊治。遵照医嘱规范治疗,积极配合排查及治疗导致缺铁的原因。另外合理膳食及中医药辨证施治会起到增加疗效及预防贫血反复的作用。

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