廖新波：7年前我不希望医改是出独角戏

2007年，也就是医改新方案孕育之年，也应该是高强部长发力之年。这一年，我对医改的看法很多，也很期望。由于我对高强先生独家宣布医改新方案年底出台很感慨，说：“医改新方案年底出不了台，没有2-3年的时间是出不了台的。”当时我的言论很是轰动，也认为我的“犯上”。现在回想起来，我一点都没有说错。当时有网友这样评价的我的观点：“波子哥的太极，打得不错，佩服。高部长的工作报告紧扣形势，为全国人民画了一个大大的饼。波子哥如果帮高部长描绘这个大饼的美味，日后会被吃不到饼的人骂，背上夸夸其谈的骂名；波子哥如果说高部长是画饼充饥，则马上会背上与上级没有保持高度一致的恶名。”

我“希望医改不是一出独角戏”的担忧无不没有道理。七年了，各部门孤军作战的局面依然清晰可见。这也许是中国体制的弊病，不然，习主席就不会身兼数个领导小组组长的重任了。不久前，卫计委等五部委《关于推进县级公立医院综合改革的意见》明确指出：“县级人民政府是举办县级公立医院的主体，要在严格控制公立医院建设规模、标准的基础上，全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等政府投入政策。”但是一直无法落实，反而是公立医院扩张越演越烈；再譬如，推行医生多点执业；再譬如，废除以药养医，等等，那一项不需要各部门的协同作战呢？

7年前，我是这样想的，也是这样说的：

高强指出，在医疗卫生服务和医疗卫生保障方面，要着力建设四项基本制度，即覆盖城乡居民的基本卫生保健制度、多层次的医疗保障体系、国家基本药物制度、科学规范的公立医院管理制度。这是否将会是以后出台的医改方案的基本蓝图？

我一贯主张医疗体制改革必须从社会政策的制定入手。高强部长“着力建设四项基本制度”确实今后医疗卫生政策制定一个很实在的大纲。但是否可以如意实现，要看部长的能耐和政府的决心。医疗改革的成败不是模式的问题，也不是体制的问题，是执政党的执政理念的问题。在国际上不乏成功有效的医疗体制模式，可以说，基本没有一个医疗体系像中国的这么糟糕。也许我以偏盖全，世界上还有比中国医疗状况差得多的国家，毕竟我们还不是最后的一位。所以，根本的原因不是执政理念又是什么呢？

从1984年全国开展全方位的改革后，医疗改革一度被人称之为滞后，拉改革的后腿，然而1994年才正式在全国的范围内开展医疗改革，其实质除了政府对医院的投入逐年减少、居民看病自负快速增加之外，体制和机制基本没有很大改变。但是，研究医疗改革方案的会议就看了不少，医院系统内的研讨会不绝。可以说雷声一阵阵，风声一巡巡，殊不知，十易其稿的城镇医疗体制改革实行方案最后还是寿终正寝了！

医疗体制改革的讨论已经延续了好几年，从公立医院股份制改造等多种方式的产权制度改革到公立医院过度市场化的批判，在医改不成功是市场化的错还是政府职能缺位的错的争辩中，在市场为主导还是政府为主导的讨论中，目前基本达到了一个共识，中国政府应当担起医改的责任，不能象国有企业一样，政府只是制定一个规则，就把医院扔到市场中去，中国的医改应当为构建和谐社会打下基础。最近，中共中央政治局有史以来首次专门召开会议学习中国医改的情况，表明了中共中央对于医改工作的充分重视。胡锦涛总书记在中央政治局集体学习会上强调，要坚持公共医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。他指出，人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志。在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。

中国医改在以政府为主导、人人享有基本卫生保健服务的基调下进行，目前具体方案仍在制定之中。由于历史的原因，我国过去只有政治政策和经济政策，少有从社会性角度考虑和制定的社会政策。医疗卫生作为国家一项重要的社会政策，医疗体制改革需要从社会政策研究开题。

具体到医疗卫生体制改革，针对前面论述过的医疗卫生领域不和谐现状，我认为中短期目标就是要建立“国家卫生安全网”，实现人人享有基本医疗保健，缓解目前医疗卫生领域的不公平现状，在政策层面给予公众同等的机会，减少社会排斥，着实缓解群众看病贵、看病难的现状。同时健全公共卫生网络的建设。从根本上来说，这些只是起到社会“减震器”的作用，更好地维护社会稳定，属于面对社会问题的“下游干预”。我们目前的社会政策多属“下游干预”型，这是一种应急模式，这种模式比较被动，收益也低。偏重“下游干预”还容易陷入“政策衍生问题”的怪圈。造成社会政策这种陷入“政策衍生问题”怪圈的原因是传统社会政策的“头疼医头、脚疼医脚”的社会治疗模式，即我们习惯于将社会政策看成是一种对“病人”进行“治疗”的工具。医疗卫生的中长期目标应该着力于人力资本的投资，减少贫困。中长期战略应强调对于医疗卫生社会问题的“上游干预”。“上游干预”就是在上游消除社会问题产生的条件和机制，切断社会问题发育的链条。就目前正在试点的农村新合作医疗制度而言，农村新合作医疗制度更加强调对大病进行保障，而忽视小病的保障，这个基本的定位已经引起学界许多人的反对，其基本原因就是新合作医疗更强调大病的治疗，而忽视疾病的早期预防、诊断和治疗，换句话说，也就是注重“下游干预”，而忽略“上游干预”，因此缺乏战略的眼光。

我也希望这次不再是卫生部一个部在唱独角戏了。前两年提出的医药分家，却是孤军作战，无功而返；去年提的“四降一升”没有多少响应，就是卫生部的一相情愿。这次我有信心的是，政府和十六大已经承认过去改革实验中出现了一些偏差，这个偏差就是政府试图“逃离现场”所造成，让市场来背这承重的担子。如果高部长的意愿可以实现的话，中国的医疗改革应该是一次新的质的飞跃！