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国内首例,亚洲第二例!清华长庚李元新小肠移植团队完成改良腹腔器官簇移植手术

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2022年04月11日凌晨3点,经过近20个小时的手术,北京清华长庚医院胃肠外科主任李元新团队成功为23岁的小凌(化名)实施改良腹腔器官簇移植手术,移植器官包括胃、十二指肠、小肠胰腺。目前,经过术后精心照护,从小被慢性假性肠梗阻折磨的小凌终于可以经口正常饮食,“饿得感觉真好啊!”

吃饭,噩梦一般的童年阴影

自记事起,小凌吃完饭总是肚子胀,尤其是吃得快时。“没听这孩子喊过饿,我们总以为他是挑食,吃饭磨磨蹭蹭花上1个多小时。”母亲回忆道。然而从小学开始,腹胀、腹痛就让小凌背着父母频繁催吐,即便如此,症状还是逐渐加重。

无规律的腹痛、恶心、呕吐、便秘,从初中到高中,从回家休息就能缓解到必须前往医院下胃管、镇痛支持治疗。高二开学,小凌病情进一步加重,不得已终止学业。2016年底,被反复肠梗阻折磨的他进行了胃肠造瘘和回肠造口手术,术后病理提示肌层内神经节细胞缺失,考虑为慢性假性肠梗阻。

对于慢性假性肠梗阻的治疗,当下只能以肠外营养支持为主。但小凌对肠内营养极其不耐受,严重腹胀频发,就这样,医院成了小凌的第二个“家”。8年的求医路漫漫,由于心理接受问题,期间还经历了造口还纳手术和二次造口手术。长时间的静脉营养让小凌反复出现感染、肝功能损害、脱水、水电解质失衡等并发症,更严重的是,随着疾病的进展,他从食道动力障碍渐渐发展到肠功能障碍终末期——肠功能衰竭。

胃、胰、十二指肠和小肠的器官簇移植

此时,移植成为最后的救命稻草。“有段时间全家人都在生病,太难熬了,但我们做父母的,实在放弃不了啊……”小凌父亲哽咽地说道,“多方打听后,我们就奔着李元新主任来了。”

术前小凌的变化
术前小凌的变化

小凌已是肠梗阻终末期,消化道彻底失去功能,需要进行包括胃、胰、十二指肠和小肠在内的多器官移植,也就是“改良腹腔器官簇移植”。作为在2010年首位将该技术引入国内的专家,李元新详细介绍到,“改良腹腔器官簇移植”为除肝脏以外,包括胃、胰、十二指肠和小肠的腹腔脏器以一串器官簇方式移植。“与既往开展的单独小肠移植相比,因其需移植消化外科的各个大器官,对患者全身病理生理影响极大,对麻醉、手术团队的挑战也更大,被公认为是消化外科的技术高峰和世界级难题。”

其中,小肠移植又是腹腔多器官簇移植的“阿喀琉斯之踵”,也是成败的关键。这是由于小肠是高度免疫源性器官,富含大量淋巴细胞,移植后排斥反应较其他大器官移植更为强烈,加之肠腔内含有大量微生物,极易造成感染。因此小肠移植对供体和移植技术的要求近乎严苛。

术前多学科会诊
术前多学科会诊

入院后,医疗团队便开始对小凌进行术前“达标”治疗,仅两周后他的肝功能恢复正常、黄疸逐步褪去,3个月时体重增加4.5KG,满足手术标准。启动供体配型工作。只要有合适的供体消息,医疗团队就会组织多学科讨论,然而各种问题如配型、供体来源的超级细菌等导致的弃用,让所有人屡屡由欣喜转为失望。

相当于进行十六七个大手术

“等待供体的过程对于医生而言更煎熬,因为小凌的手术条件随时都可能生变。”胃肠外科朱志冬副主任医师说,“导管感染频发、外周静脉大量血栓、血管通路建立困难……这都极大增加了手术难度。”就在治疗方案调整到第21版时,好消息传来,小凌终于等到了优质供体!

4月10日,在院领导的支持下,在器官移植中心、麻醉科、手术室、输血科、检验科、感染科等10余科室通力配合下,李元新率领团队16名医护人员、分四组人马,开始为小凌进行这场工程量“浩大”的腹腔器官簇移植手术。

李元新与朱志冬首先顺利自供体取出胃、胰腺、十二指肠、小肠并进行修整,与此同时胃肠外科王峰副主任医师正在为小凌切除已经失去功能的大部分结肠和全部小肠、切除远端大部分胃、切除大部分十二指肠,其中,由于肠系膜根部解剖结构十分复杂,稍有不慎就是致命的大出血,李元新主刀在密布的大血管中谨慎切除了十二指肠关键部位。

移植脏器和受体准备完毕,手术团队随后开始“重新组装”。除了包括胃-胃、十二指肠-十二指肠、移植小肠-自体结肠在内的消化道缝合重建,血管吻合更具挑战,李元新娴熟地解剖出受体相关部位的关键血管,与供体对应血管有条不紊地吻合架桥,最终完成移植器官簇与受体动、静脉的端端吻合。

随着血流的开放,移植胃、十二指肠、小肠很快由白色转变为粉红色,李元新采取特殊的关腹技术顺利完成手术,而这只是小凌康复的第一步。

吃饭的感觉原来这么好

术后,和小凌一起“住”进入移植重症病房的,还有胃肠外科主治医师朱长真,“可以说,睁着眼睛的时候都在ICU,患者的任何波动都需及时上报、处理。”因为对于移植患者而言,排斥反应监测、免疫抑制方案、抗感染措施以及营养支持,哪个环节出问题都是致命的,更何况是多器官移植的小凌。

“术后第11天,小凌突然说有点冷,紧接着就开始寒战、发热,很快陷入意识不清的状态。”朱长真回忆道,患者围手术期感染一旦出现休克就很难救回来,情况凶险,李元新迅速安排给药,严密监测患者各项指标并及时调整治疗方案。次日清晨,小凌逐渐恢复平稳,一夜未眠的医疗团队这才放下心来。

术后查房
术后查房

像这样的情况,大大小小出现了近10次,抗感染、抗排斥、伤口处理、造口问题……就这样医患携手闯过一关又一关,小凌术后第16天转入普通病房,术后第44天完全脱离肠外营养、开始恢复经口进食,术后第65天他对妈妈说:“我觉得饿了。”妈妈看着和常人一样大口吃饭的儿子,流着泪道,“真是连做梦都能笑醒!”

李元新检查小凌肌肉力量
李元新检查小凌肌肉力量

再恢复一段时间,小凌就可以像普通人一样,走出拯救他生命、但也困住他脚步的医院了。李元新为小凌感到高兴的同时也叮嘱,“由于移植手术的特殊性,患者需要和医生保持密切联系,如有任何不适,及时告知、早期识别、正确处理,保证移植器官正常工作。”目前,我国已成为世界上继美国之后的第二大器官移植国,该病例的成功实施,填补了我国小肠移植领域的技术空白。(文/北京清华长庚医院 南子钰)

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腹腔多器官簇移植手术,最早由被称为现代器官移植之父的Starzl教授于1960年首创。其本人于1983年完成世界首例临床腹腔多器官簇移植。腹腔多器官簇移植手术是指将腹腔内或腹膜外3个或3个以上在解剖和功能上相互关联的脏器以整块(En-bloc)并呈一串器官簇(cluster)方式移植,其原则是,移植的整块腹腔多个脏器作为一个整体拥有共同的动脉供血通道和静脉流出通道,如同一串共干的葡萄。该手术方式既做到了器官功能替代的全面性,同时保证了移植器官间正常解剖结构,减少手术并发症。

早期,关于腹腔多器官簇移植手术的命名和概念非常混乱,没有形成共识。2007年Washington DC.的Georgetown大学Matsumoto和Fishbein在《Transplantation》发表文章,称他们改进的保留受者胰腺和脾脏的腹腔多器官簇移植手术方式为改良多器官簇移植,由此引发了争论。随后,拥有全球最大宗小肠移植手术量的Pittsburgh大学小肠移植项目负责人、权威教授Kareem Abu-Elmagd在2007年《Transplantation》给编者的信的专栏上专门撰文,就前者的命名表示异意。

最终,为了小肠移植事业的长期、规范、健康发展,2009年9月在意大利Bologna举行的第11届国际小肠移植大会上,国际小肠移植登记中心(ITR)首次将小肠移植的分类进行明确定义,并沿用至今:

· 单独小肠移植:移植物中必须包含小肠,但不含肝脏和胃;

· 肝小肠联合移植:移植物中包含小肠和肝脏,但不含胃;

· 腹腔多器官簇移植:移植物中包含小肠和胃,可以包含肝脏,称为全腹腔多器官簇移植(移植脏器包括肝、胃、十二指肠、胰腺和小肠);也可以不包含肝脏,称为改良腹腔多器官簇移植(移植脏器包括胃、十二指肠、胰腺和小肠)。

后来,就任国际小肠移植学会主席匹兹堡大学的Kareem Abu-Elmagd教授继续在《American Journal of Transplantation》(2011)撰文明确其定义。Kareem教授等(2009年)在Pittsburgh大学500例小肠移植的总结中,按照此命名原则,将小肠和胰腺联合移植分类在单独小肠移植中。但直到2010年末,匹兹堡大学的Cruz等在《J Gastrointest Surg》上详细描述了改良腹腔多器官簇移植的详细技术和结果,这是世界上首次对这一技术的详细介绍。

而几乎在2010年的同一时间,李元新教授在《中华消化外科杂志》首次引入并详细介绍改良腹腔多器官簇移植的概念、适应征和手术方式。并在同年,主持进行了“改良腹腔多器官簇移植外科技术:临床应用前的大动物实验”,实验猪术后存活时间超过围手术期,这表明,改良腹腔多器官簇移植手术在临床上是可行的,该成果也发表在《中华移植杂志》(电子版)上。其他动物实验研究成果如“猪原位改良腹腔多器官簇移植外科技术的建立”、“改良腹腔多器官簇移植器官联合切取的实验研究”也相继发表。2016年,李元新教授再次撰文阐述了“腹腔多器官簇移植的现状与进展”。 李元新教授始终关注这项极具复杂性、挑战性的移植技术,并等待合适机会在我国开展该手术,使这项技术真正在我国生根、发芽、开花、结果,造福我国肠功能衰竭患者。

由于我国小肠移植起步晚,且目前国内亲体小肠移植占比较大,加之消化道功能障碍性疾病研究基础薄弱等原因,国际小肠移植登记中心命名的“改良腹腔器官簇移植手术”,始终未能在国内开展。但在黎介寿院士的带领下,李元新教授一直默默深耕于此,对该技术的持续关注、早期大动物实验对手术技术的磨练以及多年来单独小肠移植丰富的临床经验,都为日后开展改良器官簇移植手术打下坚持的基础。

据ITR最新资料,截止2019年5月1日,全球97个移植中心共完成4103例次小肠移植手术,其中单独小肠移植约占50%、肝小肠联合移植约占30%、腹腔多器官簇移植约占20%、改良腹腔器官簇移植占5%。换句话说,自1983年,Starzl教授完成第1例临床的腹腔多器官簇移植以来的36年间,全世界仅完成205例左右。

2016年,亚太地区才报道首例改良腹腔器官簇移植病例。该病例由韩国首尔圣玛丽医院完成。患者是一位2岁的男孩,原发病为“慢性假性肠梗阻 肌肉病变型”,随访6个月时,手术效果确切,患者生活良好。也就是说,该技术诞生33年后,亚洲才出现了第1例接受此类手术的病例。

2022年4月10日,李元新教授团队终于完成我国首例、亚太地区第二例改良腹腔器官簇移植手术。目前,我国已成为世界上继美国之后的第二大器官移植国,该病例填补了我国小肠移植领域的技术空白,我们也热切盼望我国的小肠移植早日达到与世界器官移植第二大国地位相称的水平。

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