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一波三折 清华长庚多学科终救巨大中心型肺癌患者

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胸腔外科主任医师陈东红查房
胸腔外科主任医师陈东红查房

北京清华长庚医院4月26日电(胸腔外科 侯贤明)早上8点15分,清华大学附属北京清华长庚医院胸腔外科主任医师陈东红例行带队早查房,到患者赵先生时,公布了次日可办理出院的好消息——回想今年1月份发现肺部巨大肿瘤,到诊治过程中层层闯关,患者和医者都难掩喜悦,终迎康复的4月天,“那真是太好了!”患者说。

今年初,赵先生因为持续3个月出现活动后气促、咳嗽、咳痰症状,到医院就诊,影像检查发现左肺上叶一个直径约7cm的肿物,右侧纵隔淋巴结肿大,考虑转移;后经支气管镜检查,病理报告提示鳞状细胞癌。“这是一例不能直接手术切除治疗的肺部恶性肿瘤。”陈东红说,患者的肿瘤不仅大,且伴有淋巴结节转移,需先进行肿瘤降期治疗,为手术创造条件。为此,陈东红主任为患者制订了个体化方案,即先行化疗+免疫治疗。

经过两次治疗后,3月下旬,赵先生再次就诊检查时,影像显示肿瘤有所缩小,可考虑手术,然而问题接踵而至。“肿瘤位于三级支气管范围之内的大气道,属于中心型肺癌,距离心包非常近,解剖空间过于狭窄。”陈东红说,而免疫治疗本就会引起正常的局部炎症反应,更缩小了肿瘤与心包间的距离。为了完整切除肿瘤,胸腔外科联合多科室开展术前讨论,放弃了胸腔镜及传统的左侧手术入路,最终制订了正中开胸,并打开心包为切除肿瘤腾出可操作空间的手术预案。

胸腔外科手术场景
胸腔外科手术场景

术中,实际的操作空间要比影像显示得更加有限,为保障肿瘤整体切除和手术安全,胸腔外科联合心脏外科联袂手术,由心脏外科副主任沈冬焱、主治医师崔晓征先行构建心脏体外循环,胸腔外科在由此争取到的宝贵空间下,行中心肺癌切除并进行淋巴结清扫。手术最终历经9个小时顺利结束。

开胸+开心脏+巨大肿瘤切除手术,术后的重症监护格外重要。在重症医学科的密切关注下,心脏外科、胸腔外科亦强化查房。然而,患者出现了不明原因的高热,这是大型手术围手术期常见的让临床“头疼”的问题,手术团队积极寻找感染原因,然而并未发现异常,却发现了手术不相关的额外问题——患者左锁骨下存在静脉血栓,这与术后愈合形成了治疗上是否抗凝的矛盾。胸腔外科、心脏外科、肝胆胰外科、重症医学科联合会诊后,选择抗凝防血栓、抗感染退热、护肝以防肝酶继续升高等一系列对症治疗方案,患者体温逐渐恢复了正常,各项体征趋于稳定,然而在拔除胸前引流管后,危机再次出现!

引流管已拔除3天,患者的管口处开始渗血,血色素进行性下降,床旁X线片提示胸腔内出血,临床团队高度怀疑系因抗凝治疗导致的延迟性术后出血,在血栓已经稳定的情况下,胸腔外科停用抗凝,加用止血药物,并联合输血科积极备血、输血,与患者和家属充分交代病情后,联系心脏外科、手术室做好二次手术开胸探查出血点、止血的“绝急刀”准备。

晚上七点半!这是手术团队约定的二次开台的时间,然而最后一次血常规的结果却带来了转机,血色素回升了!“绝急刀”暂时中止。晚上九点半,复测血常规,复测的结果显示血色素在输血的情况下逐渐开始回升,且上升的幅度与输血量大致匹配。此后每两小时复查血,手术团队严密而紧张地观察了一夜,患者的情况最终稳定了下来,而病理报告也带来了新的曙光:原发肿瘤及淋巴结具备明显坏死成分,符合肿瘤治疗后改变,术后的病理分期,较术前的临床分期有明显的降期,这意味着术前的治疗方案发挥了很好的效应,遏制住了淋巴结节转移的肿瘤。

“医疗存在着各种不确定性,多学科紧密协作是顶住压力的盾牌。”陈东红说,而患者和家属的信任和配合则是医者直面风险的勇气!

(编辑:北京清华长庚医院 韩冬野)

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