践行国家规范与指南 完善免疫策略——促进我国破伤风防治工作的规范发展

作者：王传林

中华预防医学杂志在2019年第12期上连续发布了3篇重磅文章：《非新生儿破伤风诊疗规范》《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》《完善免疫策略促进我国破伤风防治工作的规范发展》，以一种组合拳的方式对我国破伤风疾病的预防、诊断、治疗及未来发展趋势进行了系统的总结归纳，为全国各级医疗机构处理破伤风提供了权威的参考依据，将有力推动我国非新生儿破伤风规范化防治的迅速发展。

Part.1 《外伤后疫苗和被动免疫制剂使用指南》

我国自1978年开始实行儿童计划免疫，常规接种百白破疫苗，至2012年已基本消除了新生儿破伤风，但非新生儿破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。外伤后破伤风是非新生儿破伤风的主要类型，长期以来，欧美等西方发达国家采用破伤风主动免疫制剂（疫苗）来预防破伤风，因此外伤后破伤风发病率极低。而我国绝大部分医疗机构和许多基层医务人员不能正确诊治该类疾病，往往仅采取破伤风被动免疫制剂（破伤风抗毒素、破伤风免疫球蛋白）来预防外伤后破伤风，而忽视主动免疫的作用。国家免疫规划委员会于2019年5月9日审议通过了我国首部《外伤后疫苗和被动免疫制剂使用指南》，明确了外伤后破伤风预防处置的基本流程，以及外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用指症：外伤后破伤风的主要措施是使用TTCV进行主动免疫，并针对无TTCV免疫史者辅以被动免疫制剂。《指南》对非新生儿破伤风防控进行了系统总结，非新生儿破伤风防控的关键措施可以概括为：变被动为主动，变盲目为精准。通过由上而下的破伤风防控体系建设，促进医疗机构工作人员破伤风免疫预防观念的转变，贯彻主动免疫为主、被动免疫为辅的免疫预防策略，尽快扭转我国破伤风防控的误区。同时，应加强非新生儿破伤风基础数据收集，正确认识非新生儿破伤风实际状况，合理评估非新生儿破伤风疾病负担，精准制定非新生儿破伤风防控策略，彻底改变非新生儿破伤风防控的总体盲目状态。《指南》的发布为我国消除非新生儿破伤风指明了方向，必将对我国非新生儿破伤风防控产生重大而深远的影响。

Part.2 《非新生儿破伤风诊疗规范》

为进一步规范全国非新生儿破伤风的诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，2019年11月5号国家卫健委又发布了由北京大学人民医院王传林教授牵头全国专家共同出台的《非新生儿破伤风诊疗规范》，并经国家卫健委医政医管局下发至各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委，要求各级机构遵照执行和进行推广。《规范》对非新生儿破伤风诊疗进行了系统总结，非新生儿破伤风诊疗原则可以概括为：早发现，强化干预，填补缺口。破伤风的临床表现典型，以临床诊断为主，实验室检测为辅，早期诊断破伤风（包括严重程度分级）对于及时采取适宜治疗措施至关重要。非新生儿破伤风治疗尤其应当依据治疗要点强化干预措施，尤其是气道管理，对于肌肉痉挛控制不理想的患者应尽早考虑气管切开或气管插管。在发达国家非新生儿破伤风病例已经罕见的情况下，非新生儿破伤风诊疗的进步更多要结合国内病例诊疗的临床实践，出台适合国内应用在非新生儿破伤风诊疗规范，这是《规范》发布更深层次的意义。

Part.3采取系列举措推动我国非新生儿破伤风防控工作的顺利实施

《指南》和《规范》颁布后应采取系列举措以尽快推动我国非新生儿破伤风防控工作的顺利实施，主要包括以下方面：

（1）需要在国家层面成立国家外伤后破伤风防治质控中心，以制定切实可行的有效措施，以及监管各级地方医疗机构外伤后破伤风防治工作的实施并进行考核；

（2）国家卫生健康委或相关医政管理部门同时配套成立“外伤后破伤风防治专家组”，以进一步推动、监控、督导我国外伤后破伤风的防控工作；

（3）外伤后破伤风防治专家组要面向全国所有开展外伤后处理的医疗机构的外伤后处置从业人员，采取多种形式进行外伤后破伤风预防规范化培训（包括面授教学和在线继续教育），以提高我国防控外伤后破伤风的水平，降低外伤后破伤风患者的死亡率和致残率；

（4）国家外伤后破伤风防治质控中心要尽快向全国所有医疗机构的急诊科、神经内科及重症医学科从业人员，开展面授教学和在线继续教育在内的多种形式破伤风诊治规范化培训。

（5）国家外伤后破伤风防治质控中心通过医院质量监测数据上报系统（hospital quality monitoring system，HQMS）和国家医保局等相关途径，收集整理我国医疗机构非新生儿破伤风诊治及经济负担数据，并分析和评估我国非新生儿破伤风疾病负担，为我国破伤风规范化防治策略的制定、实施和评价提供科学依据。

综上所述，我国破伤风防治的核心理念：破伤风防控应变被动为主动、变盲目为精准；破伤风诊疗应早发现、强化干预、填补缺口。贯彻破伤风防治核心理念将为降低我国非新生儿破伤风发病率做出应有的贡献。