非心脏手术后cTn升高，如何应对？

导语：缺血性心肌损伤是非心脏手术后30天内死亡的主要原因，因此非心脏手术后cTnI、CK-MB升高是心内科会诊的重要内容。那么非心脏手术后心肌损伤（myocardial injury after non-cardiac surgery, MINS）的意义何在？又该如何应对呢？

作者：费金韬 郑博

单位：北京大学第一医院

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MINS意义何在？

MINS在临床中到底有多常见呢？综合现有的几项大型研究的结果显示，在术后30天内大概13%-18%的患者会出现MINS，其中22%-29%的患者满足心肌梗死的定义。时间上，绝大多数MINS发生在术后48小时内。

目前广泛认可的MINS定义为术后30天内由于心肌缺血造成的cTn升高。需要强调的是，MINS需要除外缺血以外导致cTn升高的原因；另外，MINS患者可没有任何缺血表现（症状、心电图改变、新发室壁运动异常等）。

由于术中及术后麻醉剂、镇静剂的应用，MINS患者症状通常很轻，大约65%的患者甚至可以完全没有症状。但目前的研究表明，无论有无症状，患者的预后都是相似的，30天死亡率均增加3倍左右。而且无论患者是否满足心肌梗死的定义，MINS都预示着患者术后短期内死亡风险大大增加；即使不符合心梗定义，MINS也会增加2倍多的30天死亡风险，符合心梗定义的MINS更是可以增加4倍。

MINS为什么会发生？

根据MINS的定义，病因仅包含心肌缺血，这也是术后cTn升高的最主要原因，不过仍有大约11%-14%的术后cTn升高可以归因于非缺血性因素，比如脓毒症或术后房颤。想要更多了解cTn升高的原因，可以移步我们此前的文章。（点击查看：6个问题探究心肌肌钙蛋白）

类似于心梗通用定义中的急性心肌梗死分型，MINS也可以归因为2种原因：供需失衡，或冠脉血栓。

既往一项研究对比了30名非心脏术后NSTEMI与相匹配的30名普通NSTEMI患者的冠脉OCT影像，发现普通NSTEMI患者的罪犯血管存在血栓比例为67%，而术后NSTEMI患者存在血栓的比例仅为13%（p<0.001）。至于术后STEMI的患者，几乎所有患者都被证实存在血栓，不过STEMI只占术后心梗的11%-21%。总体看来，只有不到三分之一的术后心梗可以归因于血栓，超过三分之二可以归因于短期供需失衡。

尽管目前没有专门针对MINS病因的研究，但是满足术后心梗定义时的血栓发生率尚不足三分之一，在所有MINS患者中血栓原因的可能性就更低了，因此MINS的病因主要为供需失衡。在表1展示的术中与术后危险因素中，大量危险因素与供需失衡有关。

表1 MINS的危险因素

MINS如何处理？

对于年龄较高（比如≥65岁）或危险因素较多的患者，术后至少前3天每天查cTn比较合理。如果cTn升高，需排除其他非缺血性cTn升高原因以诊断MINS。由于多数MINS的病因为一过性的供需失衡，故血运重建不需要太积极，进行药物治疗即可，只有少部分缺血不稳定的患者需要行冠脉造影。

110mg Bid的达比加群新近被证明对MINS非常有效，研究成果在2018年ACC年会期间发表，并同期刊登在Lancet。

MANAGE研究共纳入1754名MINS患者，20%的患者可以诊断为心肌梗死，另外80%未达到心梗标准。所有参与研究的中心对≥65岁的患者或45-64岁但合并冠心病、脑血管病、外周血管病的患者在术后至少2天每天筛查cTn以寻找MINS。确定MINS的诊断后，所有患者被随机分配至达比加群组（n=877）或对照组（n=877），从诊断MINS到开始服用药物的间隔平均为5日，研究者告知患者药物需服用至2年。

主要有效性终点（血栓）设置为血管性死亡、非致死性心梗、非出血性卒中、外周动脉栓塞、截肢与有症状的静脉血栓复合终点，主要安全性终点（出血）设置为大出血、危及生命出血或重要器官出血复合终点。

随访2年，达比加群组的血栓风险降低了28%，两组的出血风险均很低（3% vs. 4%, p=0.78）。随访中达比加群组有46%的患者停药，对照组为43%，停药的原因大部分为患者要求停药。如果分析时将患者停药后删除，出血风险依然无差异，但进一步降低了栓塞风险达43%。

图1 MANAGE研究中的有效性终点

从上面的Kaplan–Meier曲线中，还能读出一些额外信息：

①在开始1-2周内两组的血栓事件均快速上升，表明MINS患者最危险的时期应该在最开始几周；

②两组的差距在1年内逐渐拉大，1年后逐渐平行，提示MINS患者可以从至少1年的抗凝治疗中获益；

③即使到了2年，曲线仍未达到平台，表明MINS患者后续出现血栓事件的高危期至少大于2年。

其他药物治疗也存在一些证据。尽管没有随机对照研究支持，但大规模队列研究的多因素分析认为，阿司匹林可以降低MINS患者46%的30天死亡风险，他汀则可以降低74%，因此阿司匹林和他汀很可能对MINS患者有益。除此外，MANAGE研究中后续心血管事件风险很高，也支持加用β受体阻滞剂与ACEI/ARB来进行二级预防，不过还是要根据具体患者具体确定。

既往研究中MINS患者仅有8%会接受冠脉造影检查，符合心梗定义的MINS患者只有21%接受造影检查，即使造影后符合心梗定义的患者也仅有37%会进行PCI治疗。我们在上文中提到，在MINS的发病机制中短期供需失衡占更大的部分，因此血运重建可能不需要太积极，加强药物治疗是基础，除非患者存在明确的病情不稳定（比如缺血症状、出现心衰等），可以积极寻求介入干预。

参考文献：

[1] Puelacher C, Lurati Buse G, Seeberger D, et al. Perioperative myocardial injury after noncardiac surgery: incidence, mortality, and characterization[J]. Circulation, 2018, 137(12): 1221-1232.

[2] Devereaux PJ, Szczeklik W. Myocardial injury after non-cardiac surgery: diagnosis and management[J]. European Heart Journal, 2019, 0, 1-9.

[3] Devereaux P J, Duceppe E, Guyatt G, et al. Dabigatran in patients with myocardial injury after non-cardiac surgery (MANAGE): an international, randomised, placebo-controlled trial[J]. The Lancet, 2018, 391(10137): 2325-2334.

[4] Mauermann E, Puelacher C, Lurati Buse G. Myocardial injury after noncardiac surgery: an underappreciated problem and current challenges[J]. Current opinion in anaesthesiology, 2016, 29(3): 403-412.