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探秘肺移植手术中的麻醉流程

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说起肺移植,您可能会问“肺也能移植吗?”也许肾移植肝移植甚至心脏移植,您都听说过,但唯独没听说过肺移植。有数据表明,2017年我国肝移植达5000例,肾移植近1万例,而肺移植仅有200多例,所以大众对肺移植的了解并不多。

那肺移植究竟是什么手术呢?肺移植就是将供体的肺脏,通过手术的方式,移植到受体体内,完成气管和血管结构的重建,逐渐恢复肺脏的功能。可以说,肺移植是终末期肺病患者的最后一根救命稻草。

终末期肺病的患者极其痛苦,他们呼吸非常困难,吸气没力气,吐气又吐不出来。即使努力呼吸,氧气也难以进入血液,二氧化碳很难排出来,因此长期处于缺氧和/或血里二氧化碳高的状态。在某些患者中,长期的肺部疾病导致心脏功能受损,也就是大家有所耳闻的肺心病。缺氧还可以直接导致心肌缺氧、脑缺氧等,严重影响患者的生活质量。

2017年4月,中日医院肺移植中心启动。2018年中日医院共完成肺移植病例107例,出院存活率达80%。两年来,在肺移植科、手术麻醉科、呼吸科、呼吸ICU、输血科、临床研究所等多科室的通力协作下,几百位医务工作者携手共创,逐渐建立起符合中日医院特色的标准化流程。

中日医院2018年跻身全球八大肺移植中心之一
中日医院2018年跻身全球八大肺移植中心之一

小编是一名麻醉医生,今天给大家讲讲肺移植手术中比较神秘的麻醉部分。

先说说麻醉是怎么回事?许多人对于麻醉的认识还停留在 “麻醉是不是就是打一针啊?”,“这麻醉是不是得看体重啊?多了少了的,这药怎么给啊?”。所以今天小编就带大家看看,麻醉医生都是怎么工作的,尤其是肺移植这么重大的手术中,麻醉医生扮演着什么样的关键角色。

麻醉麻醉,又麻又醉,麻了不疼,醉了就睡。这是字面意思,您别说,还真有点儿贴切。作为最常见的一种麻醉方式,全身麻醉,正是指麻醉医生应用药物和医学技术,使患者处于镇痛、催眠和肌松的状态,让患者睡着而且感觉不到疼痛,同时还达到肌肉松弛以满足手术需求。

除了维持适度的麻醉深度以外,其实我们麻醉医生还要管理很多方面。比如:术前建立常规监护,包括监测心电图、通过袖带量血压、通过指尖测血的氧饱和度。对于多数合并心、脑、肺疾病的患者或者拟行重大手术的患者,还要建立有创动脉监测、中心静脉导管置入甚至漂浮导管置入,必要时进行脑氧饱和度监测及心输出量监测。全身麻醉要应用呼吸机维持患者呼吸,调节潮气量、呼吸频率、吸氧浓度等呼吸参数。

此外,还要监测体温,必要时应用输液加温装置、升温毯以及冰帽等降温装置。麻醉医生还负责监测患者是否贫血,根据情况给予患者输血治疗,患者自体血在术中的收集、洗涤和回输,也是麻醉医生的工作。其他一些琐碎但也很重要的工作包括:监测输液量、每小时尿量,确定气管导管位置、导管是否固定牢固,明确患者眼睛是不是已经保护好、颈椎有没有悬空、四肢有没有压迫,术者有没有一些特殊的手术操作比如牵拉神经、阻断血管、搬动心脏,等等。

在整个手术过程中,上述每个细节都需要我们麻醉医生随时关注并及时调整,并对紧急危重情况(如过敏性休克,大出血等)第一时间进行鉴别诊断和迅速准确的处理。

可视喉镜下困难气道的双腔管插管
可视喉镜下困难气道的双腔管插管

肺移植手术因为患者和手术的复杂特殊性,对麻醉医生的要求更高。终末期肺病患者,在术前通常伴有低体重、营养不良、肺功能重度受损、心功能不全、心肺联合储备功能严重下降等基础问题,这让我们的工作强度增加很多,但也更增加了一份责任。

沟通确立良好医患关系

首先,是建立与患者及家属良好的医患关系。患者通常伴随严重的症状,呼吸困难、无法活动、无法脱氧,长期如此经常导致他们焦虑、恐惧,甚至感到希望渺茫。作为医务工作者,“总是在安慰”,从见到患者的第一面起,就应该让患者和家属知道,我会尽全力帮助他们,而且我们会准备好应对各种情况。

了解掌握病情

然后,麻醉医生需要在很短的时间内充分了解病情,熟悉病史,明确诊断和术式,充分掌握患者目前心肺功能情况,同时详细评估是否存在冠心病、高血压、糖尿病、脑梗塞、肝肾功能异常、凝血异常、气道结构异常、过敏史等问题。之后是知情同意的过程,麻醉医生根据患者和手术情况进行实事求是的风险交代,征得患者及家属对麻醉及术中相关风险的知情和对实施麻醉、监护操作以及镇痛的同意,结成共同面对风险、风雨同舟的真诚关系。

常规监护及吸氧

接下来,接患者入手术室。“您冷不冷?手术室里有点凉,您要是感觉冷或者不舒服就告诉我们”、“放轻松,待会儿呢您就睡一觉,做完手术我会叫您睁眼,您配合我们并放松呼吸就好了”、“疼一下啊,我们输液和麻醉得给您打个点滴,您放松一点”。进手术室后进行常规监护并开始吸氧。因为患者通常病情比较重,所以在麻醉给药之前,要建立有创动脉监测,实时连续评估循环水平,并进行血气分析,进一步了解肺功能情况。

麻醉诱导

下面就要给药了,这个过程叫做麻醉诱导,通常要缓慢给药,让患者在放松的心情中逐渐入睡。因为已经给予了充分的镇静和镇痛,并且除了诱导药物后续仍在泵注维持药物,所以睡着之后进行的气管插管、中心静脉置管和漂浮导管置管这些操作时,患者一点都不知道,而且一点都不痛苦。然后气管导管连接已经调整好参数的呼吸机,由呼吸机帮助患者呼吸。所有穿刺、置管过程,麻醉医生也和外科医生一样,进行刷手、穿手术服、消毒、铺单等操作,严格遵循无菌理念。

肺移植患者的肺脏功能受损严重,经常存在即使由呼吸机支持仍然难以维持氧气供应的情况,所以一种叫做体外膜肺(ECMO)的技术经常会被应用。这一技术需要麻醉医生、ICU医生共同建立并监测及维持,这项技术使患者、手术医生和麻醉医生的压力都减轻了。

术中麻醉管理

手术开始了,总的来说,外科医生要进行多根血管、气管的离断及吻合,也要对心脏本身有钳夹,对于每一个手术操作,麻醉医生都要关注。可以说,整个肺移植手术的过程,都要求麻醉医生一边观察着术野,一边进行着麻醉。术中要管理好镇静药、镇痛药、肌松药、血管活性药的维持;要管理好外周静脉、中心静脉、漂浮导管、有创动脉、ECMO等管路;要管理好心电图、袖带血压、指尖氧饱和度、心输出量监测的线路;要管理好气管导管的位置及通畅度;要管理好呼吸机参数的设定;要管理好出入量的监测、调节及体温的保护;要管理好双肺移植时翻身更换体位时所有的监测线路、液体管路以及针对患者颈椎、四肢的保护。

麻醉医生在特殊情况发生时,组织团队积极抢救。优秀的麻醉医生会在第一时间发现患者监测异常;第一个应用各种手段和药物维持循环、呼吸;麻醉医生的正确、及时的决策,将逆转恶化的低氧血症、低血压、心律失常、凝血异常等等,把患者从死亡线上救下来。难怪有这样的说法:“外科医生治病,麻醉医生保命”。

术后交接

如果一切顺利,那么在手术结束后,我们会站在转运床的床头,小心翼翼的推送刚刚醒来但基本稳定的患者,完成保驾护航的最后一站,将患者安全送至ICU,并做充分的交接。

经食道超声检查在肺移植麻醉中的应用
经食道超声检查在肺移植麻醉中的应用

总的来说,肺移植麻醉的大致过程就是如上所说,但实际上,任何一台手术的麻醉,都不是简单的麻醉,情况会错综复杂。俗话说只有小手术,没有小麻醉,更何况是肺移植手术的麻醉。今天就是带大家过个瘾、揭个秘,更多的、更详细的麻醉过程,需要我们医务工作者做更多的科普,让大家对麻醉不陌生、不恐惧、不盲目。

中日医院手术麻醉科合影
中日医院手术麻醉科合影

作者|中日医院手术麻醉科 郑梦涛、尹毅青

审稿|中日医院手术麻醉科主任 赵晶

摄影|中国日报 朱兴鑫

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