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主题论坛:医保机制改革 规则确定下的不确定性

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2015年是中国医改深化改革的关键之年,多项医药产业政策的出台,给我们行业带来了非常大的机会,更是医药新常态变化的新变化之年,在这些政策当中有药监局出的注册许可人制度,有仿制药一致性评价,也要招标采购的一些新政策和新变化,更让大家期待的是医改支付标准的重大政策的出台,按照计划应该是今年9月份能够出台新政策,医保支付制度以及医保药品的支付标准,但是到现在文件还没有正式下达,出了一个讨论稿,这个内容非常值得大家关注,尤其是企业,这一项改革会带来什么样的机会?是困难还是机遇?企业该怎么面对?

圆桌会议论坛由中国医药企业管理协会副会长段继东主持,邀请国家发改委价格监督司原司长李镭、国家药监局安监司原司长白慧良、中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏、青岛市社保局处长刘军帅,以及中国医药企业管理协会会长于明德,共同探讨医保机制改革与企业应对方案。


主题论坛


中国医药企业管理协会副会长 段继东

段继东:最近国家人社部会同其他部委出台了一个医保药品支付制度的制定办法的讨论稿,这个稿当中有很多新的内容,正在研读当中,在这些内容当中会涉及到一些医保支付形成价格的机制以及医保支付的标准,还有按通用名制定统一标准,但是初期阶段,现在不同厂家生产差别价格等等政策,这些政策都在研讨当中,也有很多不确定的因素,也有很多不同的意见和看法。下面请台上的各位资深专家和领导谈谈自己的看法。首先请每位嘉宾就一些重点问题,我先代替大家抛砖引玉提提问题,让大家谈一谈我们对医保支付价格改革的一些问题和看法,首先我想请白会长,因为朱教授已经做了一个发言,于会长上午也提到了相关的问题,请白会长谈一谈对医保支付价以通用名为标准,近期第一阶段先以不同厂家生产的产品按不同支付价,这样一个看法,请白会长能不能谈一谈看法,因为这样的问题也会带来一个情况,就是一药多价,一场一价,这样会不会带来一些支付上的问题和困难。

白慧良:今天听了各位专家、领导的讲话很受启发,朱教授讲的很尖锐,于会长就很多问题也谈了自己的看法,到今天说医保不成功,到现在又进行修改,朱教授讲了,很多话在20年前写的跟今天相似,看来是这样,我们在这次医改当中,确实有很多的提法是没什么或者是以前的,或者是稍加修改,总体的目标、做法都一致,但是我觉得他今天的内涵不一样,特别是我深刻地体会到事物是螺旋式发展的,今天提的问题,跟20年前提法一样,但他内涵不一样,特别是我深刻体会到事物是螺旋式发展的,我们今天提的问题跟20年前提法一样,但是它的内涵不一样,螺旋式上升的原点又回来了,但是它提高了一个阶段,这点我认识很深刻,人们的认识总是有一个曲折的、螺旋式的逐渐认识,对医保支付价的改革,也是我们对三项制度,新医改改革当中的一个认识过程,这个价格国家已经改革了,不直接定价了,作为医疗保险报销目录的品种怎么支付,他得有一个办法,至于支付的标准能不能解决问题,我觉得朱教授已经觉得不能解决根本问题,但我觉得它是在这个过程中必然走的一步,你这么走,怎么走呢?所以对征求意见稿,我觉得还是比较好的。

至于于会长讲的观点,我原则上是同意的,但是稍有不同的看法,因为医保支付的标准的制定,是国家部委来制定它的规则,各省制定统筹标准,这里面有一个问题,以什么样的价格作为支付价制定的标准,于会长讲了,应该以通用名,而不应该以商品名,如果这个制度能够执行发展下去,应该用通用名,一个品种支付价是不一样的,但是在现阶段,我们一个品种有几十个、几百个,甚至上千个商品,质量层次参差不齐,差距很大,而且从现在价格来看,也是差几倍、十几倍,如果制定一个中间的标准,无论对它上游的企业或者原来的下游企业在支付上都存在问题,而且国家局正在搞一致性评价,就说明质量是不一样的,所以我的观点是在当前我还是同意根据每个品种的不同,制定不同的支付标准,但是不会说100个品种100个标准,应该分几类,比如四类或者是五类,甚至还可以再少一点,但是不可能就用一个标准来制定它的通用价,这样会造成混乱,我的基本观点是这样的。

段继东:谢谢白会长,白会长说现在中国制药产品的质量还是有一定差别的,在现阶段用同样一个标准来支付,还不能解决它们差异性的问题。一会儿就这个问题,或者大家还有别的意见,大家可以再提一些看法。价格是药品价格的重点,最近行业变化的政策,仍然让大家新闻到了降价的信息,药品的审计招投标、医院的21价、医保控费,在医保控费当中没有提到招标价,更多提的是实际的采购价,还有就是公立医院改革,我最近看到一篇报道,在医保支付的过程当中价格下降50%以上的有60多个药品,有的下到了将近100%,价格仍然是药企关心的问题,也是市场关心的问题,想请李镭司长就药品价格的形成,是价格管控与支付,以及控费和医药产业创新这样的关系,请您谈谈这方面的看法,我们怎么来保证医保费用够用,还能保证产业创新。

李镭:过去我们管的最高零售价,前面的招标价和支付标准不归我们管,现在连那个都不管了,还来议论别人这个环节的事,我坐在这里挺别扭的。参加这个会议,有三个问题始终在我脑子里转,首先就是创新发展,创新发展是我们新的发展理念中的第一位,我们今后经济增长的动力不能靠过去的拼资源、拼环境、拼低价劳动力,要靠科技作为最强有力的动力,使我们从一个经济大国、制造大国变为经济强国、制造强国,创新对我们来讲特别重要,而且未来我们能不能翻身,能不能从二流的状况立于世界民族之林的产业,确实要靠创新,创新有很多途径,于会长也讲了,创新之路,包括生物医药、互联网、大健康等等,还包括营销模式等等,他都做了,我不是专家,我不好说这个事,但是我隐隐约约感觉到,似乎是我们的一个突破口,而仿制药、化学药将我们的质量提高一点,这是现实的,因为生物制品的技术水平离国际水准最近,中国人又这么聪明,国外有大帮中国人在帮助他们开发产品,还是有潜力的。

关于市场化问题,我们过去老说要让市场在资源配置中起决定性作用,后来我就想,我们的药品怎么市场化,药品和别人的商品有没有区别?其实仔细想,实事求是讲还是有区别的,它的区别在于它事关人的生命健康,政府肯定要管。再就是药品具有被动消费的性质,是由医生来说了算的,所以怎么样来规范医疗的行为,也是非常重要的,建立一种什么样的机制,能够使医生正确的用药,也是非常重要的。因此,政府肯定对于药品要给予更多的关注,我的感觉是完全市场化可能不行,现在说价格放开,价格的管理形式一种是政府定价,越来越少,现在只有3%了,另外一种是彻底放开,普通的,比如电子产品、衣服的等等,彻底放开。对于药这个东西,它努力的方向是市场化的程度越来越高,完全放开可能有点不太现实,因为什么呢?从经济学来讲,一个商品从使用价值来说,它能不能用,政府肯定要管,连美国这么市场经济的国家,对于使用价值,就是它的安全性、有效性,肯定要管,这是全世界没有不管的,就这个环节来讲,政府不可能不管,不可能市场化。就其价值来讲,就是它的价格、货币表现,应当加大市场化的程度。

就中国而言,为什么要把定价放开,是因为1996年,那时候的药品不正当上涨很厉害,国务院发一个命令,简单地把钱收回来了,你还得管,当时还有纪委说你必须管起来了,这个管和过去是不一样的,现在只管最高的零售价,前面的出厂价是企业的权利,批发价是由招标形成的,通过市场的竞争,前面两个环节已经市场化了,这次只不过把最后一道给放开了,现在企业仍然有出厂定价权,理论上也有最终的零售价定价权,但是有两个环节,企业自己说了不算,一个是招标,它说了不算,你说市场化,应该把招标放弃,目前来看不可能,只能是改变招标的方法,让医院逐渐成为招标的主体,我们得按照政府的来办,依法行政,依法经营。从支付标准来讲,凡是社会保障制度的国家,支付这个标准是政府绝对要管的,除了美国,美国是以商业医疗保险为主的,它没有,美国在使用价值方面,美国一定要管,在它的价值方面完全靠市场,在价值方面,如果你要进入公立医院,规则管理,给我打折。也要管,但是不直接定价,你只要进入公立医院就给我打折。支付方面由商业保险公司来和医疗机构博弈、来谈,他们有意无意地这种规则管理和商业医疗保险机构在控制着这种价格,因为它的管理比较松,因此美国的药品价格是全世界最高的,但同时美国的创新能力是全世界最强的。

2007年左右我管过一小段药品,那时候在全世界新药、专利药40%来自于美国,药品价格管理的程度和你的创新是有直接关联的。十三五中写了理顺药品价格,过去的文件都是降低虚高价格,现在改成了理顺药品价格,一方面考虑了这个行业的发展,不是价格越高越好,也不是越低越好,而是要合理越好,要理顺,理顺过程中还带有行政色彩,不是形成的,是理,政府这只有形的手把它理顺了,有点行政色彩,无论如何,我们现在对药品价格已经回归了,其实医保当初说到价格叫合理价格,质量优良、价格合理,后来改成了最低价,走了一个弯路,现在在慢慢往回来走。

关于这个事情,市场化的程度肯定要和普通的商品有区别,但是应当在价值方面要更多的发挥市场的作用,而使用价值政府是一定要管的,不会由你生产了就直接卖出去了,研制的药的多少大部分都不能用,无效药、创新药,还是要政府来把这个关,说到药品价格这个机制,它并不是完全的市场行政机制,是在政府指导下的市场行政机制,政府通过招标和通过医保费用支出两个环节来影响市场的价格,而且价格改革的方案中提到引导药品市场价格的形成,说明在实际过程中,招标和医保部门等于是它起到了控费作用,这点是无法改变的。这里面又说到第三个问题,第一是创新,第二是市场化,市场化有一个对价格怎么处理的问题。经验证明,价格越宽松,创新能力越强,这是一个正比的关系。最后一个问题就涉及到政府你做什么,你应该怎么做。我们以前搞过价格管理,最困扰我们的就是两个问题:第一是政府与市场的关系,政府到底干什么,适合干什么,如果你管了这事之后,你应该怎么管。第一个问题,价格部门是理性了,退出这个舞台,由原来的审批者变为监管者,关于监管的问题不在这里说,不耽误大家的时间了,里面有很多内容。放和管我就不说了。

药品零售价放和宽是两个轮子,管要怎么做,现在有300多种药列入监测,有些重点、热点药品进行成本调查,要制定规则等等,我们现在有几个规则没变,零差利的规则、加价利的规则,都没变,加15%的这个没变,差比价关系都没变,还有规则要管,对于特殊药品,要立规则,要监测、社会监督举报,到最后还要执法,大家要注意。

行政性价格垄断主要抓了6件事情,两个是关于交通方面的,交通局在高速公路方面,本省车和外省车实行不同的通车标准,给纠正了。还有云南电信被歧视问题,另外就是关于招投标的,安徽、四川、浙江对于本省和外省的企业待遇不一样,结果让发改委查处、纠正了,他们都提交了,也已经有了答复了。不正确的行为,不仅企业有,政府也有,这里面涉及到政府要干什么,和怎么做,当然政府有权,依法治国的要求有一句话,刚开始叫有钱不能任性,后来加上了有权也不能任性,但是你要相信,允许政府对一个事物的逐渐提高过程。我们最困惑的第一个问题是政府与市场的关系问题,基本关系我们搞清楚了,由审批者变成裁判,彻底转变了,第二个最纠结的问题是控制医药费用和鼓励医药技术进步的关系,后来我们想不能管热议的老降价,最后把产业搞毁了,怎么弄个事,别让它毁在我们手里,非常担心,得有一点鼓励技术进步的东西,有不同争议,比如区别定价,大家争议很大,区别定价是少数企业受益,多数企业看着,力图让好的品种、好的企业能够更快地成长起来。如果你的产品达到了国际的主流市场,就给你优惠的政策,我觉得没有问题,鼓励你打。为了控制一个品种对供过于求,重复申报,首仿的给你价格高一点,二仿、三仿的就低一点,以后的就低,通过这种方式鼓励大家不要做供过于求、过剩的事情,也想了半天,怎么鼓励,无论怎么想,最终还得要通过市场,它的作用要把创新做起来,而不是靠政府的力量。通过这事,我们在搞区别定价当中,有一个标准问题,我觉得标准特别重要,如果你的产品打到国际,打到主流社会,比如打到美国了,给你优惠,这好把握。比如首仿也好把握,药监局谁第一个批的,也好把握。你想鼓励不同,包括社保部说同名不同价,也可以,不能吃大锅饭,还是得有区别,但是标准要做好,要选择一个透明、公平的标准,当然最好的标准就是质量一致性评价,凡是通过评价的,我估计通过很难,现在离一致性评价标准差一大块,如果能通过就享受比较优惠的政策。药监局提出凡是通过一致性评价的企业,在支付上给予一点的支持等等,我觉得思路很好,就是怎么鼓励创新,鼓励怎么提高质量,标准一定要弄好,如果只是靠专家评议有点问题,社保部有一个专家库,评比之前,这些专家突然提出,拉到一个谁也不知道的地方也可以,当然要看你抽的这些人恰恰对这些品种比较偏好,有一个偶然的东西,所以我不反对有区别,只不过你要把标准弄得准一些,区别是有必要的,只不过要把标准弄得大家好操作,是透明的,是能够服务人的,从最初的有区别到最后的无区别,有一个过程,到无区别的过程,就是仿制药的质量和原研制是一样的,介于医保比较紧张,仿制药完全可以替代原研制的,让老百姓也能吃到好药,在处理上,我特别理解医保部门的思路,他们为什么想,他们就怕鱼目混珠,怕对那些好的鼓励不起来,不好的就起来了,他有这个顾及,但是一定要方法得当,标准要明确,这样才好弄。

关于招标的问题,社保和卫计委有本质上的区别,因为医保本质上是通过招标把价格压下去,哪怕二次溢价,最低价和支付价的好处是建立一种让医院去压价和让市场发现这种机制,而卫计委是反对这次议价,是零差率,不去加价,两种思路不太一致,需要两个部门协调,怎么把招标价格合理,而且让医院有积极性去的抑制一些过高的价格,这方面应该好好协商。

段继东:观点非常精彩。

李镭:我讲多了。


段继东:李司长提到了一个非常重要的变化,从政府定价到市场定价,由政府包办到通过市场手段,代表医保和患者的结算联盟,和代表医院和零售价的联盟进行市场机制的谈判,这也是让市场在资源配置中起决定性作用的很大一部分。

大家听到最多的是招标价,但这份文件草案当中提到最多的就是实际采购价,肯定不是招标价,是实际采购价跟支付标准价格之间的关系,另外还提到机构的名称叫核准办公室,核准专家会和核准办公室,让药厂更多和社保部门进行谈判和沟通,在座的刘处长是青岛社保局的处长,青岛社保局在这方面有非常好的经验,下面请刘军帅处长给我们谈谈在医保支付标准和医保支付制度方面青岛的一些做法,以及各位将来怎么和医保部门进行协商和谈判。

刘军帅:大家下午好!很高兴参加这个会议,我听了朱教授的演讲,我表示抗议,他说转去医保,不能干事,我也是转进去的。为了表示抗议,我反驳他一个观点,刚才朱教授谈到创新药,不是因为价格高的药就不属于基本医疗,我们国家现在的保基本是非常狭隘的保基本,不能用价格、费用来分到底是不是保基本,我国15年来一直是一个财务管理的保基本概念,我有多少钱做多少事情,这话没有错,但是这是基础层面的,真正是人本位的问题,我一直在很多场合提这个问题,我国的改革,保基本首先要把内涵明确,到现在还不明确,我希望从钱本位过度到人本位来考虑问题,从这个角度来讲,保基本就是高质药一样可以纳入医保范围内,医保是否可以支付高质药,一样可以,今天我听到很多观点医保全是为了支付功能来做的,但是医保仅仅只有支付功能吗?如果医保仅仅只有支付功能,为什么国家要提医保在医改中起到决定性的作用呢?如果它仅仅只有支付功能,是不可能起到决定性作用的,它是一个配置功能,同时也是一个支付功能,仅仅通过支付去拉动其他的改革,它的力量太小了,从这个意义来讲,我曾在不同场合也讲到,医改应该要用互联网思维来考虑,我们要开放,咬合作,不仅仅是一个支付,从这个概念往前延伸,从医保支付的角度考虑这个问题,第一是支付方式的问题,第二是共付的概念,如果我们采用共付的概念,可能高质药的问题也会解决,青岛做了三年,医保提供一个管理平台,医保把药企的资源,把财政的资源、慈善的资源拉一样也做重了,这是一个共付的概念,不仅仅是共付的概念背后,它不仅仅有基金,还有市场资源,可能更值钱的是市场资源,最直接的是基金资源,它还有数据资源、行政资源、政策资源,这些资源都没有被挖掘出来,医保下面要成为一个支撑性的力量,医保的资源、医保的功能必须要得到更多元化的体现,只有这样医保才能担当起支撑性作用。

青岛15年前就已经做了医保支付价,到现在都在执行着,做了100多个,但是医保支付价失败了,为什么失败了,从去年开始谈医保支付价的时候我在不同场合都谈了这个问题,为什么会失败?你们在药品招标的时候已经遇到了一个很大的问题,比如药品质量问题,医保支付价也会遇到同样的问题,也会给你同样的挑战。这个问题我不知道大家是否遇到了这个问题,在15年前在做医保支付价的时候我已经给它分级,我把专利药拿出来了,没有做医保支付价,做的全是仿制药医保支付价,当时也没有采购价,取的就是折中的价格,最后出现什么效果呢?最后出现的效果是医保支付价是用来控费的,最后我们是是不是控费了呢?是的,但是出现了另外一个副作用,老百姓的负担上升,为什么?医生依然愿意用那些价格高的,今天我们讨论的问题,支付不是一个单纯的支付,而是需要有配套的,这里面,现在的药改作为医改的突破口,现在要改变了,医疗改革如果不再往前走的时候,你的药改根本做不下去,15年前我们的医保支付家在医改没有开始的时候做的,不能说失败了,应该说效果不好,最后导致的效果是频频增加了老百姓的负担,所以我说医保支付价是一个双刃剑,搞不好医保就拜在医保支付价上,卫生部门在搞招采购的时候,质量问题把你折腾得非常厉害,医保支付价质量问题同样会折腾医保,这就是医保面临的一个很大的课题,所以我说医保支付价,我们且不说该用哪个价格,这里面涉及到价格确权的问题,现在有七八个价格,我到底该用哪个价格,哪个价格更偏重于知识,这对医保来说也是一个很具挑战性的东西,现在人社部采用的方法是到各地方来处理问题,这个时候就会出现一个碎片化的倾向和多样化的局面,这样的情况下,药企怎么去适应,而且在设计上医保支付价怎么设定,如果每个药品都给它定一个医保支付价有意义吗?没有意义,我们现在就是这样做的,换了一个名称而已,真正有价值的是,在同类产品的情况下做医保支付价才有价值,是为了控费,是为了让他们不要用价格高的药品,而是用价格低的,就是这个道理。

问题就来了,如果说我们的设计上整体针对于单个产品进行医保支付价的设计,我觉得是多此一举。同一名药品用医保支付价,又来带来一个问题,你做了医保支付价之后,医生还是愿意用价格高的,老百姓还是不能得益,真正的医保支付价我担心的就是这个问题,至于其他的,医保支付价是不是只有这一种仅仅针对于价格去支付,我们探索了一种医保支付费用,把三个治疗肺癌的靶向药,一个是伊瑞莎,一个是凯美瑞,一个是特罗凯,我们根据它的商业模式差不多的情况下,你用这个药,我只给你报多少钱,我们定的是4万2千多块钱,因为这些靶向药都是买4个月或者5个月,我们就给你报这么多钱,当我们这样做了以后,用医保支付费用而不是用医保支付价来探讨这种模式的时候,现在已经是11月底了,通过这11月的反应来看,效果非常好,效果好在哪里,你的价格弹性空间出来了,医保支付价差几毛钱,几天时间,差几十块钱他没有关系的,但是如果一下子差几万块钱,这个时候就有价值了,它的牵引作用就出来了,最后导致什么结果呢?最便宜的,老百姓负担最轻的药那个药就是国产的凯美瑞,2/3的人是用它的,而进口的两个药,伊瑞莎和特罗凯两个加起来才是它的一半,2/3都是医保支付费用偏低的国产药,通过这件事情,我反复讲,15年前、15年后,做医保支付费用和医保支付价的实验,我感觉医保支付价需要一些条件,需要一些空间,如果没有一定的空间,比如基础确权的问题,比如价格空间的问题,它做了也没用,最后是白做,折腾药企。做了以后,如果你设计不好,将来风险可能转嫁到自己身上去,老百姓的负担下降。我们评判任何一项改革,我们立了一个规矩,任何一项医改有三个标准:

第一个标准是群众的负担下降,这是第一个金标准。第二个标准医疗质量要上升,医疗服务质量要提高。第三个标准可选择性要增加,凡是透过其中任何一个标准,都不能是完全成功的。三明模式在这三个问题上全部是失败的,我就用这三个标准来卡你,你全是失败的,所以三明模式是失败的。

段继东:看来医保支付价是一个系统工程,还得要用很好的管理工具。但非常令人担心,三明模式到2015年底要培训2千位公立医院院长,到明年上半年要再培训6千位公立医院院长,如果大家都按三明模式去改变,药价得压到什么程度,综合价格能不能见成效,都是一个非常值得关注的问题。

下面我想请朱教授给我们解答问题,这个问题有难度,在研究医保支付改革、支付标准的办法当中,里面提到一句,中央定规则,省级政府定政策,区域统筹定标准,我看了这话以后,马上头就大了,为什么头大了?因为朱教授是研究公共问题的,对这个问题,您觉得这个政策的制定和目前的产业环境怎么能够让政策定得更科学、合理,或者提出有效的建议呢?不然药厂不是研究药品怎么研发、生产产品了,我们就研究政策,怎么攻关了,这个问题很严重。

朱恒鹏:咱们知道医改有一个说法叫三一联动,医药行业基本上实现了市场化,但还有各种不满意,这个地方我得对于会长表达一个敬意!2000年的时候是经贸委放开制药行业对民资,或者是对外资,后来迅速国家医药行业实现了市场化,今天的兴旺发达和这是相关的。今天的全民医保体制基本框架已经形成,当然也有很多矛盾,但也是一个很市场机制相适应的社会医疗保险制度。但三一联动,唯一这三十年公立行业隆重,医生铁饭碗的格局没有改变,现在最大的问题不在医保上,也不在医药上,而是在医改上。

今天于会长讲了关于医保支付价的事情,刚才白会长和于会长表达了不太一样的观点,三位老局长都是好朋友,对同一个政策有不同的看法,所以做政策其实很难。人社部用医保支付标准,这个事情是人社部不愿意干的,是被逼干的,我前面说它干不成,现状就是如此,坦白来讲,用不同的药品定不同的支付标准,这是一个现实。

回到您的问题,也可以说人社部它在承认现实,但国际经验看,医保一般是中央定大政策,然后在一个统筹区域定一个标准,经办单位确定支付方式,这是德国、日本的经验,德国的社会医保由143个疾病基因组成的,日本社保更多,他们其实多不是统一的,所以经办单位根据不同的地方不同情况,台湾地区相对来说整个台湾统一,但是台湾还没有浙江大,所以人社这么做,人社部的定位,在社保体制下,人社部门是政策制定者,和行业监管者,具体办事应该交给具体经办者,我理解段部长在表达这样一个疑虑,中央推出政策,每个区域各自制定具体的办法,国家统筹区域大概有380多个,不到400来个,一般是以一线为统筹,市的不多,只有4个直辖市是统一的,我得一个个去谈,公关费用或者是什么费用得多大。这是坏处。但是你注意到好处了吗?有的地方干的很烂,也有地方干得很好。

各地探索的好处是有的地方可能堵得不好,有的地方可能堵得好,咱们这30年的经验是允许地方去试,试的不好的,中央叫停,试的好的,中央推广,这是改革成功一个很重要的经验。对党和国家来说,这么大一个国家,坐在北京办公室的人制定一个统一政策,如果你觉得和方向吻合了,皆大欢喜,如果不同,各个地方公关的机会都没有了,就把大家搞死了,这种做法,很大程度上即便符合一个地区,也不符合另外一个地区,刚才我说了三位老局长,关系都很好,但是观点不一样,政策就是应该这样做,这正是咱们国家改革开放成功一个很重要的经验,大家是累一点,但是在这么大一个国家里面,你光想13亿人的市场,不想13亿人带来的复杂,况且大家的利益需求不一样,于会长的意见有点代表国内药企的利益主张,但是外资药企大部分是中国的,你们既然有不同的看法,不同的利益诉求,你们就去找和你们利益诉求相同的地区探讨适合你们的模式,我倒觉得这是一个好的做法。

段继东:这个问题比较难回答,但是给了大家一个比较好的解释,确实医改问题是困难的,也是系统性的,但是医改支付标准还是向市场前进了一大步,毕竟医保基金是市场的主体,医保支付制度的改革和医保支付标准的制定,对医药行业的影响是非常大的,下面想请于会长谈谈医保支付制度改革办法对医药行业的深刻影响主要在哪些方面,医药企业经营模式和发展模式会受到什么样的因素影响会随之而来进行一些转变?

于明德:朱教授,我谁也代表不了,自己代表自己。我说这样几句话,因为时间不早了,第一是重复我上午发言中的一句话,叫药品的质量、价格、品牌、信誉均为市场竞争要素,交给市场。有没有区别?肯定有,但是你可以让法定部门去宣布,通过科学的方法,比如一致性评价,说谁一致,谁不一致,你宣布,但是市场主体的权力你不能侵犯。

段继东:还是要交给市场?

于明德:是的,交给市场。药监局说了,我们要求国外来中国报批的首先要承诺不高于周围哪个国家的价格,这是瞎扯,他来报批为什么要向你承诺价格呢?国家价格是放开的,你为什么要求我承诺呢?这就不用说了,这四个要素是市场要素,交给市场。

和它一样的一件事情,就是药品统一招标采购,到现在15周年了,15年来失望多于希望。这是什么原因造成的?因为药品买卖是市场交易行为,是微观经济活动,是行政权利不应干预的事情,但是现在或者以前干预了,政府一再讲,政府不干预微观经济,应该纠正过来,我们希望早日纠正。

第二句话是课本上的一句话,叫故察已则可以知人,察今则可以知古.古今一也,人与我同耳,我们说今天的支付价不能忘记药品价格管理走过来的十多年历史,这都是见证人,过几年都不再了,我们也是跟你一起走过来的,一路吵架过来,但是是非常好的朋友。我们不能忘记这样一段历史,我们是怎么走过来的,从2005年左右就开始争论,药品的价格要不要你们管,你们能管吗?你们为什么不放开,大概就是这样,不同意见一直争论到2015年,到今天霹雳一声响,谁也不要争,党中央确定翻开,我们谁说了都不算。但这个过程,很漫长,用了十年。当时的过程挺复杂,就不多了,单独定价、优质优价,还有一些七七八八的办法企图要出台的时候,这是四五年的事情,现在已经划了一个句号,这样的事情如果你不管,你若安好,便是晴天,你若不管,便是晴天,我觉得就是这么一个情况。

你看现在放开了,谁都不知道政府要放开这件事情,可能他们内部人知道,有什么大的动荡吗?医药市场很稳定吗?谁一下子把钱砸进去,可能吗?要相信市场的力量,这是一个例子。反过来说到支付问题,因为我们支付是外行,我们没有做过支付,就是看这件事情,想这件事情,联系在一起,我在想一个道理,如果你要定规则,一定要透明,一定要公开,一定要可追溯,不能自由裁量,我们比较痛恨的是用各种理由制造自由裁量权,是很闹心的一件事,最后的结果是代价是非常惨痛的。我们说得挖苦一点,这个部门的同志也绝不会比那个部门的同志优秀多少,我们那5位也都是优秀共产党,才提到领导岗位的,他不是普通的,一定是非常优秀的,才提拔到那个岗位,最后也是一样,这里面有一个原因,在行政管理中,在规则制定中,自由裁量权越大,问题越大。所以我不希望有这么多的自由裁量权,你认为谁应该多支付,你认为谁应该少支付,你找点理由,说他质量好,你别说质量,要药监局来说,让买方自然知道他应该买谁,不买谁,其实社保部门有一个天理,这个天理就是说我就这些钱,你说多好听的话,我不可能超出我的收入,我量入为出,对不起,我就这么多钱,只能办这么多事,这是最大的事,其他的挂了这么多钩,挂钩得非常模糊,非常模糊就容易产生自由裁量,产生自由裁量,这是我们非常不愿意看到的。

刘军帅:我想说两句,刚才听了于会长的话我有点思考,于会长说交给市场,我们的市场正常吗?市场要素都具备吗?我一直认为药价的三个核心要素一个是质量,一个是数量,一个是临床应用,临床应用对药价的影响非常大,我们的临床应用还没有改革,道德风险高起,医院的主体性很强,在这种情况下,并不是很理想的市场条件。

量价挂钩,价格是量价博弈的结果,我们在哪个层面上存在量价博弈了,你们说招采挂根本就不是量价博弈,它是虚假的量,三个市场要素都不具备的情况下,你还要把它交给市场,就会出现很大问题。我不赞同这点,我觉得现在市场是扭曲的,在这样一种情况下,市场要素根本不起作用,我觉得医院就是一个改革黑洞,所有的改革到医院很可能全给你吞噬掉,这就是现状,从这个角度来讲,我还是有点担心。

段继东:观点很犀利,现在有几种不同的观点,一种是政府定价,医药市场的垄断性,不健全性是扭曲的,还有一种观点是认为一切经营活动都应该交到市场中去,医药行业也不例外,这都是一些问题、观点和探讨,我们都可以探讨。看看台下的企业家和代表有没有问题,由于时间关系,我们给两个提问的机会。大家有没有哪些问题可以问问台上的嘉宾,非常难得。如果有的话,写条也行,或者举手也可以。大家可能对医保支付的制度改革很期待,又很忐忑,但是更多可能还不太了解,所以有些问题提起来可能会有点吃力。

我稍微用一点时间给大家说一说我学习的体会,很简单,如果大家提不出来,以后再提。

第一是医保控费和引导合理价格形成,主要要促进药品的合理使用,不仅仅是价格的合理形成。

第二是控制总费用,发挥市场机制作用,主动降低采购价,这个问题还是很大的,医院就完全在招标以后,进行二次议价。多方参与,包括医保机构、参保人员、中介机构等等,听起来科学,但是执行起来不容易,但是从国外的情况来看是一个方向。

第三是同一地区支付同一标准,不管是什么级别的差别,支付标准一样。

第四是医药市场机制如何形成,医药行业的市场机制和药品的市场机制应该怎么形成。医保支付标准核心是价格的形成机制,而难点是如何来形成。机制大家都清楚,难点是如何来形成。

第五是初期按不同厂家的药品分别制定标准,未来按通用名统一制定,这当中,就要解决跟国家仿制药一致性评价,包括药品差比价、质量缩小差距等等同步进行,否则确实不好界定。

第六是制定支付标准,需要根据医疗机构的实际采购价,大家注意听,我今天说了几遍实际采购价,不是中标价,采购数量与招标价是什么关系,我们需要搞清,实际采购价、招标价、医保支付价三个价格之间是什么关系,需要研究,是统一的吗?还是差距较大。

第七是先从用量大、费用高的产品先启动,怎么界定用量大、费用高,其他的产品如何界定,反而是医保大量使用的药品,这个范围怎么去界定。

第八是具备条件的,说的有点模糊,可以引进差比价,尤其是药物经济学作用,还有相同治疗作用的不同产品,这里面问题很大,比如头孢的例子,相同治疗产品,比如治疗心肌缺血的相同治疗产品太多了,尤其是中药产品怎么比较。不同工艺和不同生产质量标准怎么控制。

第九是支付标准1-2年调整一次,支付标准与实际标准差距较大的要实时进行调整,这里面,我就问一个问题,什么是市场价,实际采购价还是招标价,调整的密度、频度有多大。

第十是建立价格信息共享平台,医保支付平台,卫计委招标价格监控,工信药品信息平台,

第十一是工作机制分成两步,确定具体政策,制定支付标准,中央定规则,省级定政策,地方统筹部门定标准,有条件的也可以以省为单位制定,既可以以省来定,也可以一省多市来定。

第十二成立标准委员会和标准核定委员会办公室,我觉得道理是行政化还是市场化,这当中怎么去进行市场化过程当中的有效监管,这是不是一个新的机构或者成为一个新的权力机构。

第十三是各部门要统筹协调,人保部制定质控标准,卫计委完善招标,价格部门负责药品价格监控,工信部负责保障,财政部负责经费,商务部负责流通改革,这么多部门如何协调。重点价格监控低于成本价的产品,是一个讨论稿也是一个指导意见,还有很多内容需要解析、解读,总的来说药品价格管理还是向市场化,用市场配置资源走向了非常深刻的一步,还是值得期待的。

第十四是医保支付制度是实现健康中国的一部分,也是惠及13亿人的大工程,虽然有标准,但是还有很多变数,药企和我们应该怎么样期待和准备,这是考验我们企业家的智慧,确定了前途是光明的,值得每个人努力。不确定的道路是曲折的,需要仁人志士上下求索,再次感谢台上5位嘉宾、老领导、专家给我们做的精彩解答。

欢迎大家明天带着问题去我们的营销论坛,让我们以掌声感谢各位嘉宾,今天论坛到此结束,谢谢!

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